Dengan ini Saya/Kami, sebagai Pemegang Polis dan/atau Yang Ditunjuk/Penerima Manfaat bersama-sama dengan Tertanggung/Peserta Asuransi dan/atau Tanggungan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”)/PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Syariah (“Manulife Syariah Indonesia”) MEMAHAMI, dan MENYETUJUI bahwa:
  1. Seluruh informasi yang Saya/Kami berikan terkait proses klaim ini lengkap, benar, akurat dan terkini sepanjang pengetahuan dan keyakinan Saya/Kami.
  2. Informasi identitas yang Saya/Kami berikan pada aplikasi MiEClaim ini adalah milik Saya/Kami sebagai bagian dari proses pengajuan klaim pada aplikasi MiEClaim ini. Saya/Kami memahami bahwa "Pengajuan melalui aplikasi MiEClaim" adalah bagian dari proses klaim dan Saya/Kami tidak berhak atas pembayaran klaim apapun hingga seluruh proses klaim disetujui dan dianggap telah selesai oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia. Saya/Kami memahami bahwa setiap tindak lanjut klaim berikutnya mungkin akan melibatkan Agen/Tenaga Pemasar asuransi Saya/Kami dalam mengelola pengajuan klaim melalui aplikasi MiEClaim.
  3. Saya/Kami memberi kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia dengan hak subtitusi untuk: a) memperoleh dan melakukan verifikasi terhadap data/informasi mengenai diri, kondisi dan kesehatan atas diri Saya/Kami dari Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Bank, Perusahaan Asuransi, Badan Hukum, Instansi Pemerintah, Perorangan atau Organisasi lainnya dan bertanggung jawab atas segala isinya. b) menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami yang diperoleh dan dikumpulkan oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan, asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki kerja sama atau tidak dengan Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran klaim dan/atau melakukan proses lainnya yang terkait dengan Polis Saya/Kami maupun untuk penawaran produk asuransi atau produk keuangan lain, untuk tujuan pencegahan pencucian uang, penyuapan dan terorisme atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan proses pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan internal, audit atau pemeriksaan) yang Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia, afiliasi, karyawan atau agen dikenakan atau untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh Kebijakan Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia dan kode etik Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
  4. Seluruh informasi dapat diperlakukan oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia dengan cara yang sama seperti yang disebutkan dalam "Pemberitahuan kepada Nasabah terkait dengan Peraturan Data Pribadi (Privasi)". Jika Saya/Kami Pemegang Polis atau Tertanggung/Peserta Asuransi/Yang Ditunjuk (Penerima Manfaat) telah/belum membaca Pemberitahuan/Pernyataan (jika berlaku) sebelumnya, Saya/Kami memahami bahwa Saya/Kami harus memastikan bahwa Pemegang Polis atau Tertanggung (jika ada) akan memahami bahwa mereka dapat memperoleh Pemberitahuan / Pernyataan tersebut (jika ada) dari Agen/Tenaga Pemasar Saya/Kami atau melalui situs web Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia di www.manulife.co.id / www.manulife.co.id/manulifesyariah
  5. Saya/Kami mengkonfirmasi bahwa klaim ini belum diproses oleh perusahaan asuransi lain atau dalam hal klaim telah diproses oleh perusahaan asuransi lain, Saya/Kami akan menyampaikan bukti pembayaran dari perusahaan asuransi yang relevan kepada Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia. Saya/Kami memahami bahwa untuk tujuan audit dan/atau melakukan proses klaim, dan/atau keperluan lain yang dibutuhkan oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia terhadap pengajuan klaim Saya/Kami yang telah berhasil dilakukan, Saya/Kami dapat diminta oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia untuk menyerahkan salah satu atau semua dokumen klaim yang asli, kecuali ditentukan lain oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia, dan/atau dokumen pendukung dari perawatan medis/layanan terkait dan/atau dokumen pendukung lainnya yang telah dikirimkan Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia ("Dokumen Asli") dalam jangka waktu seperti yang diberitahukan, dihitung sejak tanggal penyelesaian klaim. Jika Saya/Kami menerima permintaan tersebut, Saya/Kami berjanji dan setuju untuk segera menyerahkan Dokumen Asli ke Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia, kecuali ditentukan lain oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia. Jika Saya/Kami gagal untuk menyetujui permintaan tersebut atau Dokumen Asli yang dikirimkan ternyata tidak benar, palsu atau menyesatkan, Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia memiliki semua hak termasuk namun tidak terbatas untuk tidak menerima pengajuan klaim lebih lanjut dari Saya/Kami.
  6. Saya/Kami memahami bahwa pertanggungan/asuransi kesehatan yang Saya/Kami dapatkan adalah sesuai ketentuan manfaat yang tertera pada ketentuan Polis yang diterima, dan jenis klaim yang terdaftar di situs ini tidak serta merta menunjukkan bahwa Saya/Kami telah memenuhi syarat untuk menerima manfaat atau klaim di luar dari ketentuan Polis. Saya/Kami dapat melakukan pengecekan ketentuan manfaat yang bisa Saya/Kami dapatkan pada dokumen Polis yang Saya/Kami miliki.
  7. Saya/Kami menyetujui Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia untuk memberikan informasi kepada Pemegang Polis dan/atau Yang Ditunjuk/Penerima Manfaat dan/atau Tertanggung/Peserta Asuransi dan/atau Tanggungan atas pengajuan klaim yang telah Saya/Kami sampaikan kepada Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia. Saya/Kami telah memperoleh kuasa yang diperlukan dari Pemegang Polis dan/atau Yang Ditunjuk/Penerima Manfaat dan/atau Tertanggung/Peserta Asuransi dan/atau Tanggungan untuk: (a) mengajukan klaim dan/atau memberikan informasi mengenai Pemegang Polis dan/atau Yang Ditunjuk/Penerima Manfaat dan/atau Tertanggung/Peserta Asuransi dan/atau Tanggungan kepada Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia; dan (b) mengirimkan semua informasi kepada Pemegang Polis dan/atau Yang Ditunjuk/Penerima Manfaat dan/atau Tertanggung/Peserta Asuransi dan/atau Tanggungan atas pengajuan klaim yang telah disampaikan ke Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia. Saya/Kami juga memahami bahwa informasi yang diminta dalam formulir klaim dan/atau formulir klaim elektronik ini dibutuhkan oleh Manulife Indonesia/Manulife Syariah Indonesia untuk melakukan proses klaim.
  8. Syarat dan ketentuan berikut harus diatur oleh dan sesuai dengan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia dan tunduk pada yurisdiksi pengadilan Indonesia.
  9. Saya/Kami menyatakan akan mematuhi, tunduk dan taat kepada seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di sektor jasa keuangan di Indonesia.
  10. Sehubungan dengan pengajuan klaim manfaat pertanggungan/asuransi (selain meninggal dunia) oleh Saya selaku Pemegang Polis atau Tertanggung, dengan ini saya menyatakan hal hal sebagai berikut:
    1. Saya memahami bahwa saya memiliki kewajiban untuk bertindak dengan itikad terbaik (utmost good faith) dalam: (i) pengajuan permohonan asuransi, permohonan Pemulihan Polis, permohonan perubahan Polis, dan/atau permohonan lainnya terkait Polis (yang mana yang sesuai dengan keadaannya); dan (ii) pengajuan klaim Manfaat Asuransi (“Permohonan Konsumen”). Oleh karena itu, Saya memahami bahwa Saya wajib, dan telah mengungkapkan secara benar dan lengkap semua fakta material, yaitu data, informasi, jawaban, keterangan, keadaan, pernyataan dan fakta yang dapat mempengaruhi pertimbangan Manulife Indonesia dalam menerima atau menolak suatu Permohonan Konsumen dan/atau menetapkan jumlah Premi/Kontribusi.
    2. Saya menyatakan dan menjamin bahwa semua data, informasi, jawaban, keterangan, pernyataan dan/atau fakta yang Saya berikan ("Informasi Konsumen") dalam SPAJ, formulir Pemulihan Polis, formulir perubahan Polis, formulir klaim Manfaat Asuransi serta setiap formulir dan dokumen lainnya yang disyaratkan oleh Manulife Indonesia (“Dokumen Permohonan”) sebagai bagian dari pengajuan Permohonan Konsumen adalah lengkap, benar, akurat, terkini, sesuai dengan kenyataan sebenarnya, konsisten antara satu dengan lainnya, dan tidak ada Informasi Konsumen yang Saya sembunyikan, baik dengan sengaja maupun tidak sengaja.
    3. Apabila Informasi Konsumen tersebut dalam butir (b) ternyata tidak lengkap, tidak benar, tidak akurat, tidak terkini, tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya dan/atau tidak konsisten antara satu dengan lainnya, atau terdapat Informasi Konsumen yang Saya sembunyikan, dengan menandatangani Formulir ini, Saya SEPAKAT DAN MENYETUJUI jika Manulife Indonesia melakukan hal-hal berikut ini:
      1. (i) Menolak setiap klaim Manfaat Asuransi yang diajukan dan tidak membayarkan seluruh atau sebagian Manfaat Asuransi;
      2. (ii) Membatalkan Polis (baik secara keseluruhan atau hanya terbatas pada Asuransi/Polis Dasar/Pertanggungan Tambahan/Polis Tambahan), dengan pengembalian Premi/Kontribusi (atau Biaya Asuransi) dari Asuransi/Pertanggungan Tambahan, sebagaimana relevan) yang telah dibayarkan setelah dikurangi dengan biaya internal pemeriksaan kesehatan (jika ada), Manfaat Asuransi yang telah dibayarkan (jika ada) dan biaya-biaya yang timbul pada saat penerbitan Polis (jika ada);
      3. (iii) Mengakhiri Polis (baik secara keseluruhan atau hanya terbatas pada Asuransi/Pertanggungan Tambahan), tanpa kewajiban untuk mengembalikan Premi/Kontribusi dan/atau Biaya Asuransi, apabila terdapat unsur penipuan, pemalsuan, atau kesalahan yang disengaja dalam pemberian setiap Informasi Konsumen yang tercantum dalam Dokumen Permohonan, atau apabila terdapat penyembunyian suatu Informasi Konsumen yang sebenarnya dalam Dokumen Permohonan.
      4. (iv) Melakukan penilaian ulang risiko (re-underwriting), dan menambahkan syarat dan ketentuan tambahan dalam Polis (baik Polis Dasar dan/atau setiap Asuransi/Pertanggungan/Polis Tambahan), termasuk menambahkan risiko yang dikecualikan, menyesuaikan uang pertanggungan, dan/atau menyesuaikan jumlah Premi/Kontribusi atau Biaya Asuransi yang harus dibayar; dan/atau
      5. (v) Menagih kekurangan Premi/Kontribusi dan/atau Biaya Asuransi dalam hal hasil dari penilaian ulang risiko (re-underwriting), jumlah Premi/Kontribusi dan/atau Biaya Asuransi yang harus dibayar lebih besar daripada yang tercantum dalam Polis. Manulife Indonesia juga berhak untuk melakukan perjumpaan (set-off) atas kekurangan pembayaran tersebut dengan Nilai Tunai yang ada dalam Polis Saya dan/atau Manfaat Asuransi yang akan dibayarkan. Atas hal tersebut, Saya wajib membayarkan (jika ada) kekurangan Premi/Kontribusi dan/atau Biaya Asuransi.
    4. Sehubungan dengan klausul pembatalan atau pengakhiran Polis sebagaimana disebutkan di atas, Saya dengan ini menegaskan bahwa:
      1. Penandatanganan Formulir ini oleh Saya merupakan bentuk persetujuan atas pembatalan atau pengakhiran Polis oleh Manulife Indonesia jika terjadi hal-hal yang dimaksud dalam butir c; dan
      2. Saya setuju untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan lainnya yang mensyaratkan pengakhiran atau pembatalan Polis harus dilakukan berdasarkan putusan pengadilan.
  11. Sehubungan dengan pengajuan klaim manfaat pertanggungan/asuransi (manfaat meninggal dunia) oleh Saya selaku Yang Ditunjuk, dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut:
    1. Saya sebagai Yang Ditunjuk atau pengaju klaim manfaat, yang sebelumnya tidak ikut serta dalam menandatangani SPAJ, formulir Pemulihan Polis, formulir perubahan Polis serta setiap formulir dan dokumen lainnya (termasuk setiap dokumen atau formulir yang diberikan kepada Manulife Indonesia setelah berlakunya Polis) (“Dokumen Permohonan”) menyatakan dan memahami bahwa sebagai bagian dari proses pengajuan [permohonan asuransi/Pemulihan Polis/perubahan Polis] dan keberlangsungan Polis, Pemegang Polis, Tertanggung, Pembayar Premi/Kontribusi dan/atau pihak terkait lainnya telah memberikan data, informasi, jawaban, keterangan, keadaan, pernyataan dan/atau fakta kepada Manulife Indonesia, sebagaimana tercantum dalam Dokumen Permohonan, yang mana yang sesuai dengan keadaannya (seluruhnya disebut sebagai “Informasi Yang Sudah Ada Sebelumnya”).
    2. Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak berhak dan tidak akan membantah, menyanggah, mempertanyakan dan/atau mempermasalahkan kebenaran Informasi Yang Sudah Ada Sebelumnya. Saya juga menyatakan bahwa Saya menerima seluruh ketentuan Polis (termasuk Addendum jika ada).
    3. Saya menyatakan dan menjamin bahwa semua data, informasi, jawaban, keterangan, keadaan, pernyataan dan/atau fakta yang saya berikan dalam Formulir ini serta setiap formulir dan dokumen lainnya yang disyaratkan oleh Manulife Indonesia sebagai bagian dari pengajuan permohonan klaim Manfaat Asuransi (“Informasi Konsumen”), adalah lengkap, benar, akurat, terkini, sesuai dengan kenyataan sebenarnya, konsisten antara satu dengan lainnya, dan tidak ada Informasi Konsumen yang saya sembunyikan.
    4. Apabila sebagian atau seluruh: (i) Informasi Yang Sudah Ada Sebelumnya; dan/atau (ii) Informasi Konsumen ternyata tidak lengkap, tidak benar, tidak akurat, tidak terkini, tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya dan/atau tidak konsisten antara satu dengan lainnya, atau terdapat Informasi Konsumen yang Saya sembunyikan, dengan menandatangani Formulir ini, Saya SEPAKAT DAN MENYETUJUI jika Manulife Indonesia melakukan hal-hal berikut ini:
      1. Menolak setiap klaim Manfaat Asuransi yang diajukan dan tidak membayarkan seluruh atau sebagian Manfaat Asuransi;
      2. Melakukan penilaian ulang risiko (re-underwriting), dan menyesuaikan uang pertanggungan, dan/atau menyesuaikan jumlah Premi/Kontribusi atau Biaya Asuransi yang harus dibayar; dan/atau
      3. Menagih kekurangan Premi/Kontribusi dan/atau Biaya Asuransi dalam hal hasil dari penilaian ulang risiko (re-underwriting), jumlah Premi/Kontribusi dan/atau Biaya Asuransi yang harus dibayar lebih besar daripada yang tercantum dalam Polis. Manulife Indonesia juga berhak untuk melakukan perjumpaan (set-off) atas kekurangan pembayaran tersebut dengan Nilai Tunai yang ada dalam Polis dan/atau Manfaat Asuransi yang akan dibayarkan.